BHYT TRÁI TUYẾN: TOÀN BỘ QUY ĐỊNH, MỨC HƯỞNG VÀ 6 TRƯỜNG HỢP ĐƯỢC THANH TOÁN 100%

Bảo hiểm y tế (BHYT) là “lá chắn tài chính” quan trọng giúp người dân giảm chi phí khám chữa bệnh. Tuy nhiên, không phải ai cũng hiểu rõ quyền lợi khi khám chữa bệnh trái tuyến.

Từ ngày 01/07/2025, quy định mới tại Luật Bảo hiểm y tế 2024 đã mở rộng đáng kể quyền lợi cho người tham gia BHYT, đặc biệt là trong trường hợp khám trái tuyến.

Bài viết dưới đây sẽ giúp bạn hiểu rõ:

• BHYT trái tuyến là gì 
• Mức hưởng mới nhất 
• 6 trường hợp được hưởng 100% chi phí 
• Những lưu ý quan trọng cần biết 

1. BHYT trái tuyến là gì?

1.1. Khái niệm

BHYT trái tuyến là trường hợp:

Người tham gia BHYT tự đi khám chữa bệnh tại cơ sở y tế khác nơi đăng ký ban đầu mà không có giấy chuyển tuyến hợp lệ.

1.2. Phân biệt đúng tuyến – trái tuyến

• Đúng tuyến:
  • Khám tại nơi đăng ký ban đầu 
  • Có giấy chuyển tuyến hợp lệ 
• Trái tuyến:
  • Tự đi khám tại cơ sở khác 
  • Không có giấy chuyển tuyến 

1.3. Các trường hợp vẫn được coi là đúng tuyến

Theo Thông tư 40/2015/TT-BYT, một số trường hợp sau vẫn được coi là đúng tuyến:

• Cấp cứu tại bất kỳ cơ sở y tế nào 
• Khám trong cùng tuyến huyện/tỉnh theo quy định 
• Đi công tác, học tập, tạm trú tại địa phương khác 
• Có giấy chuyển tuyến hợp lệ 

2. Mức hưởng BHYT trái tuyến mới nhất

Theo quy định mới từ năm 2025:

2.1. Tại cơ sở cấp ban đầu

• Ngoại trú & nội trú: 100% mức hưởng 

2.2. Tại cơ sở cấp cơ bản (tuyến huyện)

• Nội trú: 100% mức hưởng 
• Ngoại trú: 50% – 100% mức hưởng

2.3. Tại cơ sở cấp chuyên sâu (tuyến trung ương)

• Nội trú: 40% chi phí điều trị 
• Ngoại trú: Không được thanh toán

Lưu ý quan trọng:

• “100% mức hưởng” ≠ “100% chi phí” 
• Mức hưởng phụ thuộc vào quyền lợi trên thẻ BHYT (80%, 95%, 100%) 

3. Trường hợp được hưởng 100% BHYT khi khám trái tuyến

Theo quy định mới, có 6 trường hợp đặc biệt được hưởng tối đa quyền lợi:

3.1. Người mắc bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo

• Thuộc danh mục 62 bệnh của Bộ Y tế 
• Không cần giấy chuyển tuyến 
• Được hưởng 100% mức hưởng 

3.2. Người dân tộc thiểu số, hộ nghèo vùng khó khăn

• Áp dụng khi điều trị nội trú 
• Bao gồm cả tuyến chuyên sâu 

3.3. Khám tại cơ sở cấp ban đầu

• Áp dụng cho tất cả người tham gia BHYT 
• Được hưởng 100% mức hưởng 

3.4. Điều trị nội trú tại tuyến huyện

• Áp dụng trên toàn quốc 
• Không cần đúng nơi đăng ký ban đầu 

3.5. Cơ sở từng là tuyến huyện trước 2025

• Vẫn được hưởng 100% mức hưởng 
• Dù đã nâng cấp tuyến 

3.6. Trường hợp cấp cứu

• Áp dụng tại mọi cơ sở y tế 
• Không cần giấy chuyển tuyến 

Đây là trường hợp luôn được ưu tiên quyền lợi cao nhất.

4. Quy định đặc biệt về cấp cứu trái tuyến

4.1. Quyền lợi khi cấp cứu

• Được hưởng 100% mức hưởng BHYT
• Áp dụng toàn quốc 

4.2. Thủ tục

• Có thể xuất trình BHYT sau khi nhập viện 
• Nhưng phải hoàn tất trước khi ra viện  

Điều này giúp xử lý nhanh trong tình huống khẩn cấp.

5. Thủ tục khi khám BHYT trái tuyến

5.1. Giấy tờ cần chuẩn bị

• Thẻ BHYT còn hiệu lực 
• CCCD hoặc giấy tờ tùy thân 
• Giấy chuyển tuyến (nếu có) 

5.2. Cách thanh toán

Tại cơ sở có BHYT

• Thanh toán trực tiếp 
• Chỉ trả phần đồng chi trả 

Tại cơ sở không có BHYT

• Tự thanh toán trước 
• Sau đó làm thủ tục hoàn tiền 

6. Những lưu ý quan trọng khi khám trái tuyến

• Không được thanh toán ngoại trú tại tuyến trung ương 
• Giấy chuyển tuyến vẫn rất quan trọng 
• Không phải chi phí nào cũng được BHYT chi trả 
• Khám dịch vụ theo yêu cầu thường không được thanh toán 

Ngoài ra, chi phí cùng chi trả khi đi trái tuyến:

• Không được tính vào miễn giảm sau 5 năm liên tục 

7. Dịch vụ tư vấn BHXH – BHYT chuyên sâu

Việc hiểu sai quyền lợi BHYT có thể khiến bạn mất nhiều chi phí không đáng có.

DHtaxlaw chúng tôi hỗ trợ:

• Tư vấn quyền lợi BHYT 
• Hướng dẫn thủ tục khám chữa bệnh đúng quy định 
• Giải quyết tranh chấp BHYT 
• Hỗ trợ hồ sơ thanh toán bảo hiểm 

Lợi ích:

• Bảo vệ quyền lợi tối đa 
• Tránh mất tiền oan 
• Hỗ trợ nhanh – chính xác 
• Tư vấn chuyên sâu 

Kết luận

Quy định mới về BHYT trái tuyến đã mở rộng đáng kể quyền lợi cho người tham gia, đặc biệt là:

- Thông tuyến rộng hơn
- Nhiều trường hợp được hưởng 100% mức hưởng
- Đơn giản hóa thủ tục

Tuy nhiên, để tận dụng tối đa quyền lợi, bạn cần hiểu rõ sự khác biệt giữa các mức hưởng và các trường hợp đặc biệt.

Để nhận báo giá cụ thể về dịch vụ quý khách hàng vui lòng liên hệ với chúng tôi theo thông tin sau:

CÔNG TY TNHH TƯ VẤN LUẬT THIÊN THỦY (DHTAXLAW)

Địa chỉ: Tòa nhà MORITZ, Số 140 Nguyễn Văn Khối, Phường Thông Tây Hội, Thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam

Điện thoại: 0911732048

Email: dhtaxlaw@dhtaxlaw.com.vn

>> Tìm hiểu chi tiết: Dịch vụ kế toán cho công ty Việt Nam

>> Tìm hiểu chi tiết: Dịch vụ kế toán cho công ty nước ngoài 

>> Tìm hiểu chi tiết: Dịch vụ kế toán cho hộ kinh doanh

>> Tìm hiểu chi tiết: Dịch vụ thành lập công ty Việt Nam

>> Tìm hiểu chi tiết: Dịch vụ thành lập công ty vốn Nước ngoài